申诉人：（基本情况）
　　申诉人　　　　　　对　　　　　　　　　　人民法院　　　　　　年　　　　月　　日（）字第　　　　　　号　　　　　　　　，提出申诉。 
请求事项： 
　　（根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等） 
事实与理由： 
　　（从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见） 
　　　　此致 
　　　　　　　　　　　　人民法院 
附：原审　　　　　　　　书抄件一份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申诉人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日