申请人……(写明申请人名称、住所地)。

　　法定代表人……(写明姓名、职务)

　　申请事由：……(写明企业状况和破产原因，即概括企业的基本情况、资产负债状况、企业严重亏损情况、不能清偿到期债务的原因、申请破产的理由。如果是国有企业法人申请破产的还应说明其上级主管部门是否同意)。

　　请求事项：根据以上事由，依照……(写明引用的法律条文)的规定，向法院申请宣告破产还债。

　　此致

　　…………人民法院

　　申请人…………

　　法定代表人……

　　……年…月…日